Nom de l'enfant (Nom - Prénom)
Date de naissance
Adresse
Ville
Code postale
Téléphone
Cellulaire
Courriel
Nom de la mère (Nom - Prénom)
Profession
Nom du père (Nom - Prénom)
Revenu familial : moins de 15 000$entre 15 001$ et 25 000$entre 25 001$ et 35 000$entre 35 001$ et 45 000$entre 45 001$ et 55 000$entre 55 001$ et 65 000$plus de 65 001$
Décrire votre situation : (i.e. condition de l'enfant, retard de développement, décrire le déroulement d'une journée avec votre enfant, etc. de l'information pour nous faire connaitre votre enfant) :
Description de l'aide demandée (inscrire les équipements ou services associés à votre demande)
Montant de l'aide demandée:
Joindre une copie de la soumission
Avez-vous d'autres sources de financement ou une assurance personnelle qui couvre les frais demandés? Si oui, lesquelles:
Avez-vous une copie récente du diagnostic de votre enfant soumis par une spécialiste de la santé? Si oui, veuillez la joindre, sinon, une copie nous devras être fournis dans les plus bref délais après votre soumission de cette demande. Si nous ne recevons pas une telle copie, votre demande risque d'être refusée.
En soumettant mon formulaire j'autorise La Fondation Hayden Labbé
À lui fournir toutes les autres pièces justificative nécessaires en lien avec l'aide demandée
ouinon
À divulguer l'aide financière émise dans son réseau et dans les médias
Comment avez-vous connu La Fondation Hayden Labbé
Médias sociauxSite internetJournauxUn ami ou une connaissanceAutre
Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande d'aide financière sont véridiques et complets.
Signature
(Cette case représente votre signature)
Date
Une copie de ce formulaire doit être envoyée par courriel à demande@fondationhayden.com
Pour toute question ou en savoir plus sur La Fondation Hayden Labbé, veuillez communiquer avec Madame Marie-France Sage au 418-389-7348 ou par courriel à info@fondationhayden.com
Tous les renseignements seront traités confidentiellement.
